Wsparcie
Posty: 688
Rejestracja: 27-05-2005 16:12
28-05-2005 06:51
Diagnoza dysleksji/ rozpoznawanie dysleksji u dziecka.
Wypowiedź prof. dr hab. Marty Bogdanowicz:
"Problemy diagnozy należy rozważać na tle uprzednio przyjętej definicji zjawiska, który pragniemy badać. Dysleksja rozwojowa to w najogólniejszym ujęciu syndrom zaburzeń procesu uczenia się, spowodowany dysharmonijnym rozwojem dziecka.
Włącza się go w szeroką kategorię "specjalnych potrzeb edukacyjnych" (Special Educatio-nal Needs - SEN), z ograniczeniem do "trudności/zaburzeń uczenia się" (Learning Difficul-ties Disabilities - LD), a następnie jeszcze bardziej zawężając zakres problemów charakterystycznych dla tego syndromu, określa się go mianem "specyficznych trudności/zaburzeń w uczeniu się" (special leaming difficulties disabilities- SpLD), aby ostatecznie sprecyzować, iż te trudności/zaburzenia dotyczą uczenia się czytania i pisania.
Tak więc dysleksja rozwojowa rozumiana jest jako specyficzna trudność w uczeniu się czytania i pisania, obserwowana od początku nauki szkolnej, a może nawet od początku opanowywania tych umiejętności, już w wieku przedszkolnym np. w klasie "O". Jej "specyfika" natomiast wynika z określonej etiologii i patomechamizmu. Warunki rozpoznania owej specyfiki, a wiec i sformułowania diagnozy, zawarte są w definicji terminu "dysleksja rozwojowa".
Definicje te zmieniają się wraz z postępem nauki i wiedzy na temat genezy tych trudności. Jednakże, jeśli porównamy najbardziej popularne definicje okaże się, iż pewne ustalenia nie zmieniają się, co pozwala badaczom porozumiewać się ze sobą.
Do niedawna najczęściej przytaczana była definicja przyjęta w 1968 roku w Dallas (USA) przez Światową Federację Neurologii (World Federation of Neurology), zgodnie z którą "specyficzna dysleksja rozwojowa" to "zaburzenia manifestujące się jako trudności w uczeniu się czytania, pomimo że dziecko jest uczone zgodnie z przyjętymi zasadami i metodami nauczania (conventional instruction), jest prawidłowo rozwinięte umysłowo (adequate intelligence) i ma zapewnione właściwe warunki socjo-kulturowe. Jest uwarunkowana zaburzeniami podstawowych zdolności poznawczych, które często są pochodzenia konstytucjonalnego (constitutional origin)" (Critchley 1970 s. 11-tłum. własne). Jednocześnie SFN sformułowała również drugą definicję, która wskazuje na szerszy zakres zaburzeń uczenia się: "Dysleksja - zaburzenia występujące u dzieci, które pomimo typowych doświadczeń szkolnych (conventional classroom experience) mają niepowodzenia w opanowaniu sprawności językowych w zakresie czytania, czynności pisania (writing) i poprawnej pisowni (spelling), niezależnych od ich zdolności intelektualnych" (Critchley 1970 s. 11-tłum. własne).
Kolejna definicja opublikowana w 1989 roku przez British Dyslejcia Association brzmi: "Dysleksję definiujemy jako specyficzne trudności w uczeniu się, uwarunkowane konstytuc-jonalnie w jednym lub więcej zakresach czytania, pisania i poprawnej pisowni w mowie pisanej (written language), którym mogą towarzyszyć trudności w wykonywaniu wielu zadań (in number work). W szczególności związana jest z opanowywaniem mowy pisanej (alfabetu, zapisu cyfr i nut), chociaż często zaburzenia te dotyczą też do pewnego stopnia zaburzeń mowy ustnej (orał language)" (Miles 1995, s.40 - tłum. własne).
Najnowsza definicja dysleksji została opublikowana w 1994 roku przez Research Commit-te The Orton Dyslexia Society - Towarzystwo Dysleksji im. Ortona - najstarsze stowarzyszenie zajmujące się problematyką dysleksji, bo założone w 1949 roku w Stanach Zjednoczonych. Definicję tę opublikowano w czasopiśmie ODS "Perspectives" (1994 s. 4). Brzmi ona następująco: "Dysleksja jest jednym z wielu różnych rodzajów trudności w uczeniu się (one of several distinct learning disabilities). Jest specyficznym zaburzeniem o podłożu językowym, uwarunkowanym konstytucjonalnie. Charakteryzuje się trudnościami w dekodowaniu pojedynczych słów, co najczęściej odzwierciedla niewystarczające zdolności przetwarzania fonologicznego (phonological processing abilities). Trudności w dekodowaniu pojedynczych słów są zazwyczaj niewspółmierne do wieku życia oraz innych zdolności poznawczych i umiejętności szkolnych; trudności te nie są wynikiem ogólnego zaburzenia rozwoju, ani zaburzeń sensorycznych. Dysleksja manifestuje się różnorodnymi trudnościami w odniesieniu do różnych form komunikacji językowej; często oprócz trudności w czytaniu (problems reading), dodatkowo pojawiają się poważne trudności w opanowaniu sprawności w zakresie czynności pisania (writting) i poprawnej pisowni (spelling)" (tłum własne).
Jak widać wszystkie definicje wskazują na specyfikę trudności w czytaniu i pisaniu, która wyodrębnia się od innych postaci trudności, oznaczając je mianem "dysleksji" lub "dysleksji rozwojowej". Symptomatologia tych trudności na ogół jest podobnie charakteryzowana i akceptowana przez wszystkich autorów. Niekiedy akcent jest położony tylko na trudnościach w czytaniu (por. jedną z definicji SFN). Wszystkie cytowane definicje opowiadają się za konstytucjonalną koncepcją etiologii. Jej zasadność nie opiera się tylko na badaniach klinicznych, referowanych np. przez znanego neurologa angielskiego M. Critchleya (1964, 1970), ale została w 1979 roku potwierdzona badaniami A. Galaburdy i T. Kempera opublikowanymi w 1979 roku, następnie prowadzonymi od 1982 roku przez N. Geschwinda i A. Galaburdę w laboratorium Orton Dyslejcia Brain Research Laboratory przy Beth Israel Hospital w Bostonie (badanie tkanki mózgowej, post mortem, u wcześniej zdiagnozowanych dyslektyków) (Duane 1991). Na biologiczne tło tych zaburzeń wskazują też najnowsze badania aktywności bioelektrycznej mózgu (PET Scanning) (Paulesu, Frith, Snowling, Gallagher, Morton, Frackowiak, Frith 1995).
Przedstawione definicje prezentują podobny punkt widzenia na patomechanizm dysleksji, wskazując na wybiórcze zaburzeniach niektórych funkcji poznawczych. Zgodnie z najnowszymi osiągnięciami w badaniach nad bezpośrednimi przyczynami dysleksji ostatnio opublikowana definicja ODS wskazuje na wagę deficytów językowych, a w tym na zaburzenia przetwarzania fonologicznego. Wszystkie definicje - "specyfiki" trudności w uczeniu się upatrują głównie w tym, iż nie wynikają one z deficytów sensorycznych (wad wzroku, słuchu), czy motorycznych (u-szkodzenie narządu ruchu), ani z obniżenia sprawności intelektualnej. Wobec dzieci, których trudności w czytaniu są adekwatne do opóźnienia w rozwoju umysłowym, niektórzy autorzy używają terminu "backward readers" (Rayner, Pollatsek 1989). Definicje te wskazują również, iż przyczyna omawianych trudności nie wynika z zaniedbania środowiskowego czy dydaktycznego - dzieci te są uczone metodami przewidzianymi przez program edukacyjny w danym kraju.
Tak więc zasadne jest rozpoznawanie dysleksji w oparciu o przesłanki wskazane w definicjach, takie jak: symptomatologia, etiologia i patomechanizm. Diagnoza jest tym pewniejsza, im więcej aspektów udaje nam się określić w przebiegu badania. Nic więc dziwnego, że budzą wątpliwości próby ustalenia diagnozy na podstawie tylko jednego z aspektów diagnozowania dysleksji. Przykładem jest tu stanowisko S.T. Shaywitz i in., które "specyficzne trudności w czytaniu" proponuje wyrażać wyłącznie jako "różnicę pomiędzy poziomem umiejętności czytania przewidywanym na podstawie poziomu inteligencji, a aktualnym poziomem umiejętności czytania (1992 por. Miles 1995 s. 39). Podobne ujęcie znajduje się w międzynarodowej klasyfikacji DSM IV z 1994 roku, którą omawiam w osobnej publikacji (Psychologia Wychowawcza 1996/1). W klasyfikacji tej dopuszcza się jednak sytuację, w której mniejsza niezgodność pomiędzy poziomem osiągnięć szkolnych, a poziomem intelektualnym jest dopuszczalna (między l a 2 odchyleniem standardowym) w przypadkach, gdy wyniki w teście inteligencji są słabsze z określonych powodów np. zaburzeń procesów poznawczych. W przypadku badania dzieci dyslektycznych testem WISC-R takie deficyty są widoczne i opisywane. Wskazywała na nie H. Spionek (1965). Obecnie w literaturze zachodniej najczęściej wskazuje się na deficyt określonych funkcji poznawczych, co wyraża się specyficznym profilem w skali WISC-R: jako ACID (Arith-metic, Coding, Information, Digit span) (np. Miles 1994). Jak widać deficyt nie dotyczy funkcji myślenia, lecz uwagi, pamięci - szczególnie bezpośredniej (słuchowej, sekwencyjnej), szybkości uczenia się wzrokowo - ruchowego, koordynacji wzrokowo - motorycznej itp. Te deficyty mogą istotnie obniżać ogólny wynik w teście inteligencji. Dlatego też zastrzeżenie zawarte w DSM IV, odnośnie możliwości stosowania mniej rygorystycznego kryterium statystycznego można z pewnością odnosić też do dzieci dyslektycznych, u których takie fragmentaryczne zaburzenia stwierdzamy. Wspomniany już wybitny amerykański neuroanatom A. Galaburda (1992 por. Miles 1995) występuje przeciwko ograniczonemu do statystycznych wymiarów (dwóch odchyleń standardowych), kryterium rozpoznawania dysleksji rozwojowej. Wskazuje on, iż używanie wyłącznie miary - jaką jest wspomniana różnica poziomów czytania (pomiędzy oczekiwanym a rzeczywistym) - prowadzi do wielu nieporozumień. Pozwala jego zdaniem zaliczyć do tej kategorii dzieci, które mają trudności w czytaniu uwarunkowane wyłącznie zaniedbaniem środowiskowym, niską motywacją itp. i jednocześnie wyłączyć z tej grupy dzieci, które rzeczywiście mają specyficzne zaburzenia o charakterze dysleksji, lecz udało im się ograniczyć je w okresie poprzedzającym badanie. W toku dalszej polemiki S.T. Shaywitz zarzuca A. Galaburdzie, że "posługuje się swoją własną definicją" (Miles 1995, s.39).
Do tej dyskusji dodałabym, iż ograniczenie się do jednej, psychometrycznej przesłanki diagnostycznej, jaką jest stwierdzenie istotnej statystycznie rozbieżności pomiędzy wiekiem czytania - przewidywanym na podstawie wieku chronologicznego, poziomu edukacji i inteligencji, a stwierdzonym na podstawie badań testami czytania, uniemożliwia rozpoznanie dysleksji rozwojowej w najważniejszym, początkującym okresie nauki czytania. Kryterium "opóźnienia o dwa lata" w nauce czytania pozwala stwierdzić dysleksję najwcześniej w klasie Ol, o ile dziecko naukę czytania rozpoczęło w klasie "O". Czy ma to oznaczać, iż dziecko musi "odczekać" te najważniejsze dwa lata, aby zostało skierowane na ćwiczenia specjalistyczne? Bez stwierdzenia choćby "ryzyka dysleksji", będziemy skłonni dopatrywać się jako przyczyny trudności np. lenistwa dziecka i błędów wychowawczych, co determinuje oddziaływanie wyłącznie na sferę motywacji do pracy, a w praktyce sprowadza się do skierowania dziecka na zajęcia z zakresu socjoterapii, zaś rodziny na psychoterapię, z czym niejednokrotnie spotkałam się pracując w poradni zdrowia psychicznego. W świetle takiego ujęcia, dziecko dyslektyczne może być rozpoznane będąc uczniem klasy III-IV. Czyż to samo dziecko nie było dyslektykiem wcześniej? Ostatnio dotarła do mnie informacja z praktyk poradni psychologiczno-pedagogicznych: dysleksję można rozpoznawać dopiero w klasie VI! Te same poradnie twierdzą, iż w tym wieku już jest za późno na terapię pedagogiczną, a w klasie VIII w ogóle nie przyjmują uczniów na badania diagnostyczne w tym zakresie. Jak z tego wynika, nasze dzieci mają szansę być zdiagnozowane jako dyslektyczne tylko w klasie VI i VII, ale na terapię jest już za późno!
Inny problem, który ma związek z tak wąskim, psychometrycznym ujęciem to nie dostrzeganie "dynamiki" dysleksji rozwojowej. Wystarczy kilka lat praktyki klinicznej, aby wiedzieć, iż symptomy specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu są inne u dziecka 6-letniego, rozpoczynającego naukę czytania i tego samego dziecka po dwóch latach intensywnej edukacji i terapii pedagogicznej. Będąc w klasie IV, ten sam uczeń już nie pisze pismem zwierciadlanym, nie myli liter p-b-d-g, nie czyta wyrazów od prawej do lewej strony, nie głoskuje każdego wyrazu. Być może, że intensywny trening spowodował, iż dziecko obecnie " tylko" popełnia błędy ortograficzne, a jeśli chodzi o poziom czytania, to na tym etapie wykazuje tylko jeden rok opóźnienia. Czy zatem dziecko to jest dyslektyczne? Może było, a już nie jest? Jednak jest "coś" w nim zastanawiającego - wyjątkowo inteligentny uczeń, starannie wychowywany, a nie potrafi nauczyć się "takich prostych rzeczy". Może zatem to "coś" - to dysleksja, z którą dziecko, przy pomocy zastosowania specjalnych środków pedagogicznych powoli zaczyna sobie radzić?
Jeżeli diagnozę dysleksji rozwojowej sprowadzimy tylko do pomiaru czytania, to co możemy orzec w przypadku, gdy dziecko czyta stosunkowo dobrze, a nie potrafi opanować poprawnej pisowni? Czyta "kilogramy" książek, a w nich na każdej stronie co najmniej raz występuje wyraz "który". Cóż z tego, gdyż jeśli ma ten wyraz zapisać, zawsze waha się i często pisze niepoprawnie. Jeśli nie uznamy dysleksji rozwojowej jako syndromu specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu, musimy stwierdzić, że w tym wypadku nie ma "dysleksji" i "nie ma sprawy". Dziecko pozostaje samo ze swoim problemem.
Omówione na wstępie definicje wskazują na wiele aspektów specyficznego funkcjonowania dziecka dyslektycznego i te aspekty winny być w przebiegu badania diagnostycznego poznane tak dobrze i wszechstronnie, jak jest to możliwe. Służą tu psychologowi i pedagogowi dwie grupy metod: kliniczne i eksperymentalne (Obuchowska 1976). "Prawdziwy" psycholog nie pozwala sobie na zrezygnowanie z którejś z tych kategorii, ponieważ uzupełniają się one wzajemnie, wnosząc innego rodzaju informacje (jakościowe i ilościowe). Wysoko ceniąc metody eksperymentalne, nie wolno nam zapominać o walorach metod klinicznych, o czym doskonale wiedzą np. psychiatrzy. Czyż psychiatra, który diagnozując schizofremię (z odrzuceniem hipotezy innych zaburzeń) rozpoznaje określoną postać tej psychozy i decyduje: czy ma hospitalizować pacjenta, czy może wystarczy go podtrzymywać w opiece laboratoryjnej i jakie leki, w jakich dawkach mu podać - nie jest szarlatanem - z punktu widzenia psychometrycznej wizji diagnozy? Czy możemy zdiagnozować dysleksję tylko na podstawie metod klinicznych: ontogenetyczno-klinicznego wywiadu z rodzicami (Spionek 1965), rozmowy z dzieckiem i towarzyszącej jej obserwacji oraz analizy wytworów: rysunków dziecka i analizy zeszytów, rodzajów błędów i trudności graficznych (rodzice niejednokrotnie przechowują rysunki z okresu przedszkolnego i pierwsze zeszyty dziecka)? Po trzydziestu latach pracy diagnostycznej i terapeutycznej odpowiedziałabym twierdząco, jakkolwiek zawsze używam metod eksperymentalnych, w tym testowych. Oczywiście, im psycholog ma mniejsze doświadczenie, tym w większej mierze winien posługiwać się tymi ostatnimi. Nie wyobrażam sobie jednak ograniczenia się w diagnozowaniu tylko do narzędzi psychometrycznych, nawet gdyby były najlepsze, a tym bardziej tylko do jednego - jakim jest test czytania.
Kolejna trudność, na razie nie do pokonania w naszym kraju, to brak odpowiednich narzędzi do pomiaru czytania. Żaden z testów nie pozwala określać ilorazu czytania, co byłoby najwygodniejszą miarą poziomu opanowania tej umiejętności. Do klasy trzeciej dysponujemy testem Straburzyńskiej i Sliwińskiej (1983), potem już nie mamy nic. Jedyne narzędzie - "Test głośnego czytania" J. Konopnickiego, który ma stare normy, nie wiadomo gdzie i jak opracowane - zostało wyeliminowane opublikowaniem go w jednym z podręczników do nauczania języka polskiego w klasie VI. Jeden z moich podopiecznych, na widok testu ucieszył się stwierdzając, ze chętnie przeczyta, bo właśnie go "przerabiał na polskim". A jak diagnozować specyficzne trudności w pisaniu? Nie mamy tu możliwości dokonywania ocen ilościowych i określania o ile klas uczeń jest "cofnięty" pod względem opanowania umiejętności poprawnej pisowni. Pozostaje ocena wyłącznie jakościowa. Na dodatek, powyżej klasy IQ nie mamy żadnych testów, a symptomy specyficzne dla dysleksji (a właściwie dla dysortografii) rozwojowej, wskazane w klasyfikacji DSM IV z czasem przestają być specyficzne, pozostając tylko w formie typowych błędów ortograficznych. Tak więc w zasadzie, jeżeli chcielibyśmy spełnić postulat diagnozy: ustalić opóźnienie sprawności czytania o 2 lata klasy, to w obecnej sytuacji w Polsce w ogóle nie jesteśmy w stanie tego zrobić. Czy to oznacza, że dysleksji w naszym kraju nie ma?
Byłby to bardzo optymistyczny wniosek i szkoda, że jest nieprawdziwy.
W podsumowaniu dyskusji: czy diagnoza dysleksji rozwojowej ma być psychometryczna - ilościowa, czy również kliniczna - jakościowa, pragnę wyrazić mój pogląd, że dane ilościowe są po to, aby je zinterpretował psycholog. Powinien tego dokonać na tle całej dostępnej wiedzy teoretycznej i klinicznej, w świetle wszystkich danych jakie uzyskał w badaniu - w dużej mierze danych jakościowych, otrzymanych za pomocą metod klinicznych. Ta interpretacja, to cała "nauka i sztuka" zarazem. Za tę interpretację będzie ponosić odpowiedzialność. Na razie moralną, a w przyszłości - kto wie, czy i nie prawną? - jak pouczają nas przykłady z innych krajów.
Na zakończenie moich refleksji nad diagnozą dysleksji pragnę podkreślić, że bardzo szanuję zdanie Pana Profesora Kostrzewskiego, który nas od dawna nauczał, że prawdziwa diagnoza psychologiczna to diagnoza kliniczna.
Dyskutowane kontrowersje są udziałem nie tylko polskich naukowców i profesjonalistów. P. Pumfrey i R. Reason stwierdzają w swojej książce "Specific Learning Difficulties (Dyslexia): "W sytuacji braku konsensusu w zakresie teorii - zarówno na poziomie psychologii, pedagogiki i neuropsychologii - badania będą charakteryzowały się różnym podejściem w odniesieniu do celu badań, technik badania i oceny częstości występowania specyficznych trudności w uczeniu się (SpLD)"(1995, s. 90).
http://www.dysleksja.waw.pl/dysleksja/d ... li/p1.html
################################################
"Problemy diagnozy należy rozważać na tle uprzednio przyjętej definicji zjawiska, który pragniemy badać. Dysleksja rozwojowa to w najogólniejszym ujęciu syndrom zaburzeń procesu uczenia się, spowodowany dysharmonijnym rozwojem dziecka.
Włącza się go w szeroką kategorię "specjalnych potrzeb edukacyjnych" (Special Educatio-nal Needs - SEN), z ograniczeniem do "trudności/zaburzeń uczenia się" (Learning Difficul-ties Disabilities - LD), a następnie jeszcze bardziej zawężając zakres problemów charakterystycznych dla tego syndromu, określa się go mianem "specyficznych trudności/zaburzeń w uczeniu się" (special leaming difficulties disabilities- SpLD), aby ostatecznie sprecyzować, iż te trudności/zaburzenia dotyczą uczenia się czytania i pisania.
Tak więc dysleksja rozwojowa rozumiana jest jako specyficzna trudność w uczeniu się czytania i pisania, obserwowana od początku nauki szkolnej, a może nawet od początku opanowywania tych umiejętności, już w wieku przedszkolnym np. w klasie "O". Jej "specyfika" natomiast wynika z określonej etiologii i patomechamizmu. Warunki rozpoznania owej specyfiki, a wiec i sformułowania diagnozy, zawarte są w definicji terminu "dysleksja rozwojowa".
Definicje te zmieniają się wraz z postępem nauki i wiedzy na temat genezy tych trudności. Jednakże, jeśli porównamy najbardziej popularne definicje okaże się, iż pewne ustalenia nie zmieniają się, co pozwala badaczom porozumiewać się ze sobą.
Do niedawna najczęściej przytaczana była definicja przyjęta w 1968 roku w Dallas (USA) przez Światową Federację Neurologii (World Federation of Neurology), zgodnie z którą "specyficzna dysleksja rozwojowa" to "zaburzenia manifestujące się jako trudności w uczeniu się czytania, pomimo że dziecko jest uczone zgodnie z przyjętymi zasadami i metodami nauczania (conventional instruction), jest prawidłowo rozwinięte umysłowo (adequate intelligence) i ma zapewnione właściwe warunki socjo-kulturowe. Jest uwarunkowana zaburzeniami podstawowych zdolności poznawczych, które często są pochodzenia konstytucjonalnego (constitutional origin)" (Critchley 1970 s. 11-tłum. własne). Jednocześnie SFN sformułowała również drugą definicję, która wskazuje na szerszy zakres zaburzeń uczenia się: "Dysleksja - zaburzenia występujące u dzieci, które pomimo typowych doświadczeń szkolnych (conventional classroom experience) mają niepowodzenia w opanowaniu sprawności językowych w zakresie czytania, czynności pisania (writing) i poprawnej pisowni (spelling), niezależnych od ich zdolności intelektualnych" (Critchley 1970 s. 11-tłum. własne).
Kolejna definicja opublikowana w 1989 roku przez British Dyslejcia Association brzmi: "Dysleksję definiujemy jako specyficzne trudności w uczeniu się, uwarunkowane konstytuc-jonalnie w jednym lub więcej zakresach czytania, pisania i poprawnej pisowni w mowie pisanej (written language), którym mogą towarzyszyć trudności w wykonywaniu wielu zadań (in number work). W szczególności związana jest z opanowywaniem mowy pisanej (alfabetu, zapisu cyfr i nut), chociaż często zaburzenia te dotyczą też do pewnego stopnia zaburzeń mowy ustnej (orał language)" (Miles 1995, s.40 - tłum. własne).
Najnowsza definicja dysleksji została opublikowana w 1994 roku przez Research Commit-te The Orton Dyslexia Society - Towarzystwo Dysleksji im. Ortona - najstarsze stowarzyszenie zajmujące się problematyką dysleksji, bo założone w 1949 roku w Stanach Zjednoczonych. Definicję tę opublikowano w czasopiśmie ODS "Perspectives" (1994 s. 4). Brzmi ona następująco: "Dysleksja jest jednym z wielu różnych rodzajów trudności w uczeniu się (one of several distinct learning disabilities). Jest specyficznym zaburzeniem o podłożu językowym, uwarunkowanym konstytucjonalnie. Charakteryzuje się trudnościami w dekodowaniu pojedynczych słów, co najczęściej odzwierciedla niewystarczające zdolności przetwarzania fonologicznego (phonological processing abilities). Trudności w dekodowaniu pojedynczych słów są zazwyczaj niewspółmierne do wieku życia oraz innych zdolności poznawczych i umiejętności szkolnych; trudności te nie są wynikiem ogólnego zaburzenia rozwoju, ani zaburzeń sensorycznych. Dysleksja manifestuje się różnorodnymi trudnościami w odniesieniu do różnych form komunikacji językowej; często oprócz trudności w czytaniu (problems reading), dodatkowo pojawiają się poważne trudności w opanowaniu sprawności w zakresie czynności pisania (writting) i poprawnej pisowni (spelling)" (tłum własne).
Jak widać wszystkie definicje wskazują na specyfikę trudności w czytaniu i pisaniu, która wyodrębnia się od innych postaci trudności, oznaczając je mianem "dysleksji" lub "dysleksji rozwojowej". Symptomatologia tych trudności na ogół jest podobnie charakteryzowana i akceptowana przez wszystkich autorów. Niekiedy akcent jest położony tylko na trudnościach w czytaniu (por. jedną z definicji SFN). Wszystkie cytowane definicje opowiadają się za konstytucjonalną koncepcją etiologii. Jej zasadność nie opiera się tylko na badaniach klinicznych, referowanych np. przez znanego neurologa angielskiego M. Critchleya (1964, 1970), ale została w 1979 roku potwierdzona badaniami A. Galaburdy i T. Kempera opublikowanymi w 1979 roku, następnie prowadzonymi od 1982 roku przez N. Geschwinda i A. Galaburdę w laboratorium Orton Dyslejcia Brain Research Laboratory przy Beth Israel Hospital w Bostonie (badanie tkanki mózgowej, post mortem, u wcześniej zdiagnozowanych dyslektyków) (Duane 1991). Na biologiczne tło tych zaburzeń wskazują też najnowsze badania aktywności bioelektrycznej mózgu (PET Scanning) (Paulesu, Frith, Snowling, Gallagher, Morton, Frackowiak, Frith 1995).
Przedstawione definicje prezentują podobny punkt widzenia na patomechanizm dysleksji, wskazując na wybiórcze zaburzeniach niektórych funkcji poznawczych. Zgodnie z najnowszymi osiągnięciami w badaniach nad bezpośrednimi przyczynami dysleksji ostatnio opublikowana definicja ODS wskazuje na wagę deficytów językowych, a w tym na zaburzenia przetwarzania fonologicznego. Wszystkie definicje - "specyfiki" trudności w uczeniu się upatrują głównie w tym, iż nie wynikają one z deficytów sensorycznych (wad wzroku, słuchu), czy motorycznych (u-szkodzenie narządu ruchu), ani z obniżenia sprawności intelektualnej. Wobec dzieci, których trudności w czytaniu są adekwatne do opóźnienia w rozwoju umysłowym, niektórzy autorzy używają terminu "backward readers" (Rayner, Pollatsek 1989). Definicje te wskazują również, iż przyczyna omawianych trudności nie wynika z zaniedbania środowiskowego czy dydaktycznego - dzieci te są uczone metodami przewidzianymi przez program edukacyjny w danym kraju.
Tak więc zasadne jest rozpoznawanie dysleksji w oparciu o przesłanki wskazane w definicjach, takie jak: symptomatologia, etiologia i patomechanizm. Diagnoza jest tym pewniejsza, im więcej aspektów udaje nam się określić w przebiegu badania. Nic więc dziwnego, że budzą wątpliwości próby ustalenia diagnozy na podstawie tylko jednego z aspektów diagnozowania dysleksji. Przykładem jest tu stanowisko S.T. Shaywitz i in., które "specyficzne trudności w czytaniu" proponuje wyrażać wyłącznie jako "różnicę pomiędzy poziomem umiejętności czytania przewidywanym na podstawie poziomu inteligencji, a aktualnym poziomem umiejętności czytania (1992 por. Miles 1995 s. 39). Podobne ujęcie znajduje się w międzynarodowej klasyfikacji DSM IV z 1994 roku, którą omawiam w osobnej publikacji (Psychologia Wychowawcza 1996/1). W klasyfikacji tej dopuszcza się jednak sytuację, w której mniejsza niezgodność pomiędzy poziomem osiągnięć szkolnych, a poziomem intelektualnym jest dopuszczalna (między l a 2 odchyleniem standardowym) w przypadkach, gdy wyniki w teście inteligencji są słabsze z określonych powodów np. zaburzeń procesów poznawczych. W przypadku badania dzieci dyslektycznych testem WISC-R takie deficyty są widoczne i opisywane. Wskazywała na nie H. Spionek (1965). Obecnie w literaturze zachodniej najczęściej wskazuje się na deficyt określonych funkcji poznawczych, co wyraża się specyficznym profilem w skali WISC-R: jako ACID (Arith-metic, Coding, Information, Digit span) (np. Miles 1994). Jak widać deficyt nie dotyczy funkcji myślenia, lecz uwagi, pamięci - szczególnie bezpośredniej (słuchowej, sekwencyjnej), szybkości uczenia się wzrokowo - ruchowego, koordynacji wzrokowo - motorycznej itp. Te deficyty mogą istotnie obniżać ogólny wynik w teście inteligencji. Dlatego też zastrzeżenie zawarte w DSM IV, odnośnie możliwości stosowania mniej rygorystycznego kryterium statystycznego można z pewnością odnosić też do dzieci dyslektycznych, u których takie fragmentaryczne zaburzenia stwierdzamy. Wspomniany już wybitny amerykański neuroanatom A. Galaburda (1992 por. Miles 1995) występuje przeciwko ograniczonemu do statystycznych wymiarów (dwóch odchyleń standardowych), kryterium rozpoznawania dysleksji rozwojowej. Wskazuje on, iż używanie wyłącznie miary - jaką jest wspomniana różnica poziomów czytania (pomiędzy oczekiwanym a rzeczywistym) - prowadzi do wielu nieporozumień. Pozwala jego zdaniem zaliczyć do tej kategorii dzieci, które mają trudności w czytaniu uwarunkowane wyłącznie zaniedbaniem środowiskowym, niską motywacją itp. i jednocześnie wyłączyć z tej grupy dzieci, które rzeczywiście mają specyficzne zaburzenia o charakterze dysleksji, lecz udało im się ograniczyć je w okresie poprzedzającym badanie. W toku dalszej polemiki S.T. Shaywitz zarzuca A. Galaburdzie, że "posługuje się swoją własną definicją" (Miles 1995, s.39).
Do tej dyskusji dodałabym, iż ograniczenie się do jednej, psychometrycznej przesłanki diagnostycznej, jaką jest stwierdzenie istotnej statystycznie rozbieżności pomiędzy wiekiem czytania - przewidywanym na podstawie wieku chronologicznego, poziomu edukacji i inteligencji, a stwierdzonym na podstawie badań testami czytania, uniemożliwia rozpoznanie dysleksji rozwojowej w najważniejszym, początkującym okresie nauki czytania. Kryterium "opóźnienia o dwa lata" w nauce czytania pozwala stwierdzić dysleksję najwcześniej w klasie Ol, o ile dziecko naukę czytania rozpoczęło w klasie "O". Czy ma to oznaczać, iż dziecko musi "odczekać" te najważniejsze dwa lata, aby zostało skierowane na ćwiczenia specjalistyczne? Bez stwierdzenia choćby "ryzyka dysleksji", będziemy skłonni dopatrywać się jako przyczyny trudności np. lenistwa dziecka i błędów wychowawczych, co determinuje oddziaływanie wyłącznie na sferę motywacji do pracy, a w praktyce sprowadza się do skierowania dziecka na zajęcia z zakresu socjoterapii, zaś rodziny na psychoterapię, z czym niejednokrotnie spotkałam się pracując w poradni zdrowia psychicznego. W świetle takiego ujęcia, dziecko dyslektyczne może być rozpoznane będąc uczniem klasy III-IV. Czyż to samo dziecko nie było dyslektykiem wcześniej? Ostatnio dotarła do mnie informacja z praktyk poradni psychologiczno-pedagogicznych: dysleksję można rozpoznawać dopiero w klasie VI! Te same poradnie twierdzą, iż w tym wieku już jest za późno na terapię pedagogiczną, a w klasie VIII w ogóle nie przyjmują uczniów na badania diagnostyczne w tym zakresie. Jak z tego wynika, nasze dzieci mają szansę być zdiagnozowane jako dyslektyczne tylko w klasie VI i VII, ale na terapię jest już za późno!
Inny problem, który ma związek z tak wąskim, psychometrycznym ujęciem to nie dostrzeganie "dynamiki" dysleksji rozwojowej. Wystarczy kilka lat praktyki klinicznej, aby wiedzieć, iż symptomy specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu są inne u dziecka 6-letniego, rozpoczynającego naukę czytania i tego samego dziecka po dwóch latach intensywnej edukacji i terapii pedagogicznej. Będąc w klasie IV, ten sam uczeń już nie pisze pismem zwierciadlanym, nie myli liter p-b-d-g, nie czyta wyrazów od prawej do lewej strony, nie głoskuje każdego wyrazu. Być może, że intensywny trening spowodował, iż dziecko obecnie " tylko" popełnia błędy ortograficzne, a jeśli chodzi o poziom czytania, to na tym etapie wykazuje tylko jeden rok opóźnienia. Czy zatem dziecko to jest dyslektyczne? Może było, a już nie jest? Jednak jest "coś" w nim zastanawiającego - wyjątkowo inteligentny uczeń, starannie wychowywany, a nie potrafi nauczyć się "takich prostych rzeczy". Może zatem to "coś" - to dysleksja, z którą dziecko, przy pomocy zastosowania specjalnych środków pedagogicznych powoli zaczyna sobie radzić?
Jeżeli diagnozę dysleksji rozwojowej sprowadzimy tylko do pomiaru czytania, to co możemy orzec w przypadku, gdy dziecko czyta stosunkowo dobrze, a nie potrafi opanować poprawnej pisowni? Czyta "kilogramy" książek, a w nich na każdej stronie co najmniej raz występuje wyraz "który". Cóż z tego, gdyż jeśli ma ten wyraz zapisać, zawsze waha się i często pisze niepoprawnie. Jeśli nie uznamy dysleksji rozwojowej jako syndromu specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu, musimy stwierdzić, że w tym wypadku nie ma "dysleksji" i "nie ma sprawy". Dziecko pozostaje samo ze swoim problemem.
Omówione na wstępie definicje wskazują na wiele aspektów specyficznego funkcjonowania dziecka dyslektycznego i te aspekty winny być w przebiegu badania diagnostycznego poznane tak dobrze i wszechstronnie, jak jest to możliwe. Służą tu psychologowi i pedagogowi dwie grupy metod: kliniczne i eksperymentalne (Obuchowska 1976). "Prawdziwy" psycholog nie pozwala sobie na zrezygnowanie z którejś z tych kategorii, ponieważ uzupełniają się one wzajemnie, wnosząc innego rodzaju informacje (jakościowe i ilościowe). Wysoko ceniąc metody eksperymentalne, nie wolno nam zapominać o walorach metod klinicznych, o czym doskonale wiedzą np. psychiatrzy. Czyż psychiatra, który diagnozując schizofremię (z odrzuceniem hipotezy innych zaburzeń) rozpoznaje określoną postać tej psychozy i decyduje: czy ma hospitalizować pacjenta, czy może wystarczy go podtrzymywać w opiece laboratoryjnej i jakie leki, w jakich dawkach mu podać - nie jest szarlatanem - z punktu widzenia psychometrycznej wizji diagnozy? Czy możemy zdiagnozować dysleksję tylko na podstawie metod klinicznych: ontogenetyczno-klinicznego wywiadu z rodzicami (Spionek 1965), rozmowy z dzieckiem i towarzyszącej jej obserwacji oraz analizy wytworów: rysunków dziecka i analizy zeszytów, rodzajów błędów i trudności graficznych (rodzice niejednokrotnie przechowują rysunki z okresu przedszkolnego i pierwsze zeszyty dziecka)? Po trzydziestu latach pracy diagnostycznej i terapeutycznej odpowiedziałabym twierdząco, jakkolwiek zawsze używam metod eksperymentalnych, w tym testowych. Oczywiście, im psycholog ma mniejsze doświadczenie, tym w większej mierze winien posługiwać się tymi ostatnimi. Nie wyobrażam sobie jednak ograniczenia się w diagnozowaniu tylko do narzędzi psychometrycznych, nawet gdyby były najlepsze, a tym bardziej tylko do jednego - jakim jest test czytania.
Kolejna trudność, na razie nie do pokonania w naszym kraju, to brak odpowiednich narzędzi do pomiaru czytania. Żaden z testów nie pozwala określać ilorazu czytania, co byłoby najwygodniejszą miarą poziomu opanowania tej umiejętności. Do klasy trzeciej dysponujemy testem Straburzyńskiej i Sliwińskiej (1983), potem już nie mamy nic. Jedyne narzędzie - "Test głośnego czytania" J. Konopnickiego, który ma stare normy, nie wiadomo gdzie i jak opracowane - zostało wyeliminowane opublikowaniem go w jednym z podręczników do nauczania języka polskiego w klasie VI. Jeden z moich podopiecznych, na widok testu ucieszył się stwierdzając, ze chętnie przeczyta, bo właśnie go "przerabiał na polskim". A jak diagnozować specyficzne trudności w pisaniu? Nie mamy tu możliwości dokonywania ocen ilościowych i określania o ile klas uczeń jest "cofnięty" pod względem opanowania umiejętności poprawnej pisowni. Pozostaje ocena wyłącznie jakościowa. Na dodatek, powyżej klasy IQ nie mamy żadnych testów, a symptomy specyficzne dla dysleksji (a właściwie dla dysortografii) rozwojowej, wskazane w klasyfikacji DSM IV z czasem przestają być specyficzne, pozostając tylko w formie typowych błędów ortograficznych. Tak więc w zasadzie, jeżeli chcielibyśmy spełnić postulat diagnozy: ustalić opóźnienie sprawności czytania o 2 lata klasy, to w obecnej sytuacji w Polsce w ogóle nie jesteśmy w stanie tego zrobić. Czy to oznacza, że dysleksji w naszym kraju nie ma?
Byłby to bardzo optymistyczny wniosek i szkoda, że jest nieprawdziwy.
W podsumowaniu dyskusji: czy diagnoza dysleksji rozwojowej ma być psychometryczna - ilościowa, czy również kliniczna - jakościowa, pragnę wyrazić mój pogląd, że dane ilościowe są po to, aby je zinterpretował psycholog. Powinien tego dokonać na tle całej dostępnej wiedzy teoretycznej i klinicznej, w świetle wszystkich danych jakie uzyskał w badaniu - w dużej mierze danych jakościowych, otrzymanych za pomocą metod klinicznych. Ta interpretacja, to cała "nauka i sztuka" zarazem. Za tę interpretację będzie ponosić odpowiedzialność. Na razie moralną, a w przyszłości - kto wie, czy i nie prawną? - jak pouczają nas przykłady z innych krajów.
Na zakończenie moich refleksji nad diagnozą dysleksji pragnę podkreślić, że bardzo szanuję zdanie Pana Profesora Kostrzewskiego, który nas od dawna nauczał, że prawdziwa diagnoza psychologiczna to diagnoza kliniczna.
Dyskutowane kontrowersje są udziałem nie tylko polskich naukowców i profesjonalistów. P. Pumfrey i R. Reason stwierdzają w swojej książce "Specific Learning Difficulties (Dyslexia): "W sytuacji braku konsensusu w zakresie teorii - zarówno na poziomie psychologii, pedagogiki i neuropsychologii - badania będą charakteryzowały się różnym podejściem w odniesieniu do celu badań, technik badania i oceny częstości występowania specyficznych trudności w uczeniu się (SpLD)"(1995, s. 90).
http://www.dysleksja.waw.pl/dysleksja/d ... li/p1.html
################################################
Ostatnio zmieniony 22-04-2006 17:39 przez małgosia, łącznie zmieniany 2 razy
![[smilie=mylove.gif]](./images/smilies/mylove.gif "mylove")